Foto: Freepik

Setiap mendengar operasi caesar, yang terlintas di dalam pikiran sebagian pasangan yang tengah merencanakan untuk memiliki bayi adalah proses serta masa pemulihan yang memerlukan waktu lama. Ini cukup mengkhawatirkan. Namun,  kekhawatiran itu sekarang sudah terjawab. Saat ini proses pemulihan pasca persalinan caesar bisa dilakukan dengan lebih cepat dan efektif melalui metode operasi  ERACS. 

Apa itu ERACS? ERACS atau Enhanced Recovery After Caesarean Surgery adalah  metode persalinan caesar yang bertujuan untuk mempercepat proses pemulihan pasien dengan mengoptimalkan kesehatan ibu sebelum, selama, dan setelah operasi. Dengan metode ini, ibu bisa bergerak lebih cepat, mengurangi rasa nyeri, dan meningkatkan kualitas perawatan bayi. ERACS juga membantu menurunkan risiko komplikasi pasca operasi seperti infeksi, perdarahan, dan trombosis.

ERACS memiliki banyak manfaat bagi ibu dan bayi, antara lain:

• Mempercepat proses pemulihan pasien dengan mengurangi lama rawat inap di rumah sakit. Rata-rata lama rawat inap pasien ERACS adalah 2 hari, sedangkan pasien operasi caesar konvensional adalah 4 hari.

• Mengurangi rasa nyeri pasca operasi dengan memberikan analgesia yang optimal dan menghindari penggunaan obat opioid yang dapat menyebabkan efek samping seperti mual, muntah, sembelit, dan kantuk.

• Meningkatkan mobilitas dini dengan menghentikan pemberian cairan infus dan melepas kateter urine lebih awal. Hal ini membantu ibu untuk bergerak lebih bebas, melakukan aktivitas sehari-hari, dan merawat bayi dengan lebih mudah.

• Meningkatkan kualitas perawatan bayi dengan memungkinkan ibu untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan skin-to-skin dengan bayi lebih cepat. Hal ini membantu meningkatkan ikatan antara ibu dan bayi, serta memperbaiki produksi ASI.

• Menurunkan risiko komplikasi pasca operasi seperti infeksi luka, perdarahan, trombosis vena dalam, dan ileus paralitik dengan mengurangi respon stres selama operasi, memberikan antibiotik profilaksis yang tepat, dan mendorong mobilitas dini.

Persiapan pra operasi

Berikut ini  persiapan pra operasi yang perlu dilakukan terhadap pasien sebelum menjalani ERACS. 

1. Bimbingan konseling terhadap pasien

Bimbingan konseling terhadap pasien dan pengambilan keputusan bersama diperlukan demi suksesnya penerapan program ini. Studi yang berkaitan dengan penerapan ERACS di berbagai spesialisasi bedah juga sudah menegaskan kembali perlunya partisipasi  pasien dalam proses pemulihan dan dampak positifnya terhadap hasil akhir pasien.

Edukasi terhadap pasien harus berisi informasi mengenai prosedur dan apa yang dicapai selama operasi, rencana manajemen nyeri, dan tujuan pemberian makan dini serta mobilisasi. Informasi mengenai pemberian ASI  juga harus diberikan, termasuk layanan dukungan laktasi yang tersedia, lama rawat inap, dan kriteria pemulangan.penyedia kesehatan dapat memberikan daftar tindakan dan tujuan yang dapat mereka gunakan untuk melacak perkembangan mereka dalam proses pemulihan.

2. Status nihil per os, cairan pra operasi, dan asupan kalori

Pada tahapan sebelum operasi,  pasien diminta berpuasa mulai tengah malam untuk mengurangi risiko aspirasi paru. Penelitian ultrasonografi menunjukkan bahwa pengosongan lambung normal selama kehamilan dan melambat hanya pada permulaan persalinan.  

Saat ini metode praktik anestesi obstetrik  dari American Society of Anesthesiologists (ASA) merekomendasikan puasa enam hingga delapan jam untuk asupan makanan padat dan cairan oral hingga dua jam sebelum induksi anestesi. Asupan minuman berkarbohidrat tinggi kalori hingga dua jam sebelum operasi telah terbukti mengurangi rasa haus, lapar, dan kecemasan sebelum operasi pada pasien yang menjalani tindakan operasi perut. Ini juga berhubungan dengan penurunan resistensi insulin dan keadaan anabolik yang lebih tinggi pasca operasi.

Optimasi hemoglobin sebelum operasi

Data mengenai prevalensi anemia defisiensi besi pada ibu hamil  belum cukup akurat. Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional (NHANES) dari tahun 1999 hingga 2006 memperkirakan prevalensi kekurangan zat besi pada ibu hamil sebesar 18,6%. Banyak wanita yang datang untuk perawatan prenatal diperiksa secara rutin untuk mengetahui adanya anemia. Tetapi, ada perbedaan pendapat di antara lembaga kesehatan pemerintah dan asosiasi profesi mengenai manfaat skrining rutin dan suplementasi zat besi pada wanita hamil tanpa gejala. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) merekomendasikan skrining anemia dan mengkonsumsi suplementasi zat besi dosis rendah untuk semua wanita hamil pada kunjungan pertama pemeriksaan kehamilan. 

Anemia pra operasi merupakan prediktor signifikan terjadinya anemia berat pasca melahirkan, yang berhubungan dengan berbagai morbiditas seperti depresi dan kelelahan.

Perawatan intraoperatif

1. Antibiotik profilaksis

Persalinan secara sesar memiliki risiko infeksi dan morbiditas terkait 5 hingga 20 kali lipat dibandingkan dengan persalinan pervaginam. Komplikasi infeksi menyebabkan pasien harus dirawat kembali di rumah sakit  dan juga peningkatan lama rawat inap di rumah sakit secara signifikan. Ada bukti kuat yaitu antibiotik profilaksis harus diberikan kepada semua wanita yang menjalani persalinan sesar. Secara umum, antibiotik profilaksis tidak diberikan sampai dilakukan penjepitan tali pusat karena dikhawatirkan akan berisiko paparan antibiotik pada bayi baru lahir. Tetapi terdapat bukti yang meyakinkan bahwa antibiotik profilaksis yang diberikan dalam waktu 60 menit sebelum pembedahan kulit secara signifikan mengurangi kejadian infeksi postpartum pada ibu dibandingkan dengan pemberian setelah penjepitan tali pusat.  Saat ini telah direkomendasikan pemberian dosis tunggal antibiotik spektrum luas pada pasien tidak bersalin sebelum sayatan kulit.

2. Tromboprofilaksis

Disarankan untuk menggunakan alat kompresi pneumatik  untuk semua wanita yang menjalani persalinan caesar dan belum menerima tromboprofilaksis farmakologis. faktor risiko tambahan, tromboprofilaksis farmakologis. Alat kompresi harus dilanjutkan sampai pasien dapat berjalan dengan sempurna. Pada wanita dengan satu atau lebih.

3. Manajemen cairan dan tekanan darah

Pemeliharaan keseimbangan cairan normal merupakan salah satu keunggulan dari ERACS. Terapi cairan terarah pada tujuan berdasarkan titik akhir fisiologis telah terbukti mengurangi komplikasi perioperatif dan lama rawat inap pada populasi bedah umum .  Terapi cairan yang diarahkan memiliki.manfaat pada tujuan sebagai bagian dari protokol ERACS masih kurang jelas dan telah menimbulkan banyak perdebatan di kalangan dokter. Terapi cairan juga bermanfaat mengingat kemungkinan status hidrasi yang berbeda pada wanita yang menjalani persalinan caesar.

Perawatan pasca operasi

• Asupan oral awal

Secara umum, asupan oral ditunda setelah operasi perut sampai kembalinya fungsi usus dikonfirmasi oleh keluarnya suara usus atau keluarnya gas atau buang air besar. Hal ini bertentangan dengan bukti  yang menunjukkan bahwa asupan oral dini mendorong kembalinya fungsi usus dan ambulasi dini, menurunkan risiko sepsis, mengurangi waktu menyusui, dan memperpendek lama rawat inap.

• Analgesia oral dan multimodal teratur

Pemberian analgesik pasca operasi yang adekuat adalah komponen integral dari protokol ERAS, dan hal tersebut semakin penting pada wanita yang menjalani persalinan sesar. Analgesia yang kurang optimal berhubungan dengan pemulihan fungsional yang tertunda, mobilisasi yang tertunda yang dapat meningkatkan risiko komplikasi tromboemboli, ikatan ibu yang buruk dengan bayi baru lahir, kesulitan menyusui, dan peningkatan risiko nyeri persisten dan depresi pasca persalinan. Terdapat beberapa faktor yang berkontribusi terhadap nyeri pasca operasi, dengan variabilitas antar individu yang signifikan dalam persepsi nyeri. 

Protokol ERACS merekomendasikan rejimen analgesik multimodal menggunakan kombinasi obat dengan mekanisme kerja berbeda dengan tujuan mengoptimalkan analgesia, meminimalkan efek samping, dan memberikan penghematan opioid 16 . Hal ini dapat dicapai melalui kombinasi analgesik opioid neuraxial, analgesia oral, dan blokade saraf perifer. Morfin neuraksial telah dibahas sebelumnya dalam ulasan ini dan dianggap sebagai standar emas untuk analgesia pasca sesar. Dosis yang dianjurkan adalah 100–150 mcg intratekal dan 3 mg epidural. Tetapi, tetap diperlukan tambahan analgesik hemat opioid untuk mengoptimalkan kualitas analgesia pasca operasi dan mengurangi kebutuhan tambahan opioid oral atau intravena.

• Mobilisasi dini

Mobilisasi dini memberi fungsi paru dan oksigenasi jaringan, meningkatkan resistensi insulin, mengurangi risiko tromboemboli, dan memperpendek lama rawat inap. Analgesia pasca operasi yang efektif merupakan faktor kunci dalam memfasilitasi mobilisasi dini pasca operasi. Tujuan mobilisasi setelah persalinan sesar harus didiskusikan selama pendidikan pasien pra operasi.
 

______________________________________ 

Referensi :

Adamina M, Kehlet H, Tomlinson GA, et al.: Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization: a meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery. Surgery. 2011;149(6):830–40. 10.1016/j.surg.2010.11.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

 Anderson AD, McNaught CE, MacFie J, et al.: Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care. Br J Surg. 2003;90(12):1497–504. 10.1002/bjs.4371 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Kehlet H, Wilmore DW: Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;248(2):189–98. 10.1097/SLA.0b013e31817f2c1a [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

 Khoo CK, Vickery CJ, Forsyth N, et al.: A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann Surg. 2007;245(6):867–72. 10.1097/01.sla.0000259219.08209.36 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Nicholson A, Lowe MC, Parker J, et al.: Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients. Br J Surg. 2014;101(3):172–88. 10.1002/bjs.9394 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

 Arsalani-Zadeh R, ElFadl D, Yassin N, et al.: Evidence-based review of enhancing postoperative recovery after breast surgery. Br J Surg. 2011;98(2):181–96. 10.1002/bjs.7331 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Ibrahim MS, Khan MA, Nizam I, et al.: Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty: an evidence-based review. BMC Med. 2013;11:37. 10.1186/1741-7015-11-37 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Wodlin NB, Nilsson L: The development of fast-track principles in gynecological surgery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(1):17–27. 10.1111/j.1600-0412.2012.01525.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Grocott MP, Martin DS, Mythen MG: Enhanced recovery pathways as a way to reduce surgical morbidity. Curr Opin Crit Care. 2012;18(4):385–92. 10.1097/MCC.0b013e3283558968 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Aluri S, Wrench IJ: Enhanced recovery from obstetric surgery: a U.K. survey of practice. Int J Obstet Anesth. 2014;23(2):157–60. 10.1016/j.ijoa.2013.11.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Benhamou D, Kfoury T: Enhanced recovery after caesarean delivery: Potent analgesia and adequate practice patterns are at the heart of successful management. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016;35(6):373–5. 10.1016/j.accpm.2016.11.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]